КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ЧАСТИЧНЫМ ПУЗЫРНЫМ ЗАНОСОМ

Трофобластические новообразования (ТН) – это связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль [1,2]. В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6-1,1 на 1000 беременностей, в США – 1:1200, в странах Азии и Латинской Америки – 1:200, в Японии – 2:1000 [3]. Выделяют два вида пузырных заносов (ПЗ): полный и частичный (ЧПЗ). Чаще всего ПЗ встречается в возрасте 20-24 года, затем его частота снижается. Напротив, частота инвазивного ПЗ увеличивается с возрастом. У женщин старше 35 лет риск увеличивается в 2 раза, после 45 лет – в 7,5 раза, то есть пик данной патологии находится в пределах 40-49 лет [4]. Вероятность ЧПЗ с возрастом не увеличивается, в отличие от полного ПЗ, это еще раз подтверждает факт неизученности причин ПЗ.

Клетки ЧПЗ всегда триплоидны, при этом диплоидный набор – от отца, гаплоидный – от матери (чаще – 69XXY, 69XXX, реже – 69XYY) [1]. По данным литературы, возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода [1].

К основным клиническим симптомам ПЗ относят кровянистые выделения из половых путей (97%), увеличение размеров матки, больше срока гестации (50%), тека-лютеиновые кисты яичников (50%), реже встречаются неукротимая рвота беременных (30%), преэклампсия (27%), тиреотоксикоз (7%), эмболия ветвей легочной артерии (2%) [3,5]. Диагностика ПЗ в I триместре беременности строится на жалобах, если они есть, клинике и объективных данных. ЧПЗ выявляют в 25-74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 недель беременности [1,2]. Клиника ЧПЗ не всегда отчетлива, лютеиновые кисты редки, так же, как и высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) – только у 6,6% он превышает 100000 мМЕд/мл [3].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) находят симптом «снежной бури», диффузный отек ворсин хориона и множественные полости. Ценность данного метода достигает 90% [3]. Важным диагностическим критерием ЧПЗ является определение уровня ХГЧ в сыворотке крови в динамике [4]. В доступной литературе отсутствуют четкие критерии диагностики ЧПЗ во II и III триместрах беременности.

Представляем собственное наблюдение беременности, осложнившейся ЧПЗ.

Беременная Е., 36 лет, соматически здорова, в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, ангины. Гинекологический анамнез: менархе – с 12 лет, цикл установился сразу, через 30-31 день, по 4-5 дней, половая жизнь – с 18 лет в зарегистрированном браке (2-м), в 1998 г. консервативное лечение эктопии шейки матки. Акушерский анамнез: 1-я беременность в 1995 г. – срочные роды без осложнений (мальчик 3200 г, 52 см, здоров, погиб в ДТП в 18 лет), 2-я беременность – 1996 г. – артифициальный аборт в 5-6 нед., осложнившийся метроэндометритом (лечилась амбулаторно, АБ-терапия), 3-я беременность – 2009 г. – срочные роды без осложнений (мальчик 2700 г, 49 см, жив), 4-я беременность – настоящая, желанная, наступила самостоятельно. Течение настоящей беременности: I триместр – ОРЗ без повышения температуры в 6-7 нед., стационарное лечение угрожающего выкидыша 8-9 нед. (дюфастон 20 мг/сут., спазмолитики). Данные УЗИ 8-9 нед. – без особенностей, УЗ-скрининг – в 12 нед. – УЗ-маркеров хромосомной патологии не обнаружено, биохимический скрининг РАРР А и b-субъединица ХГЧ – норма для срока гестации; II триместр – в 22-23 нед. – угрожающие ранние преждевременные роды, стационарное лечение спазмолитиками, санация дрожжевого кольпита и бактериального вагиноза (азитромицин), при проведении УЗИ по месту жительства впервые выявлено «образование» плаценты, по поводу чего беременная направлена на консультацию в перинатальный центр (ПЦ) ГБУЗ ДККБ МЗ КК. При ультразвуковом исследовании (проводилось на сканерах «ToshibaAplio» и «ToshibaXario») трансабдоминальным доступом фетометрия соответствовала 24-25 нед. гестации, предполагаемая масса плода – 650-700 г, анатомия плода без пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, плацента располагалась по передней стенке матки, на нормальном месте, обнаружено краевое прикрепление пуповины. В паренхиме плаценты выявлен участок размерами 109×50 мм, представленный множеством анэхогенных полостей диаметром от 8 до 15 мм (см. рис. 1). При оценке кровотока в режиме энергетического и цветового допплеровского картирования локусов васкуляризации образования не обнаружено. Ультразвуковой диагноз: прогрессирующая маточная беременность 24-25 нед., образование плаценты (ЧПЗ). Беременная госпитализирована в АПБ ПЦ в 25-26 для контроля уровня ХГЧ, динамического наблюдения и уточнения диагноза. Уровень ХГЧ в 24-25 нед. – 41539,19 мМЕд/мл, через неделю (25-26 нед.) со снижением до 39669,57 мМЕд/мл, что позволило консилиуму предположить другой генез образования плаценты – хорионангиома. Пациентка была выписана из АПБ КПЦ с диагнозом: «беременность 29 нед.,хорионангиома плаценты. Анемия I. ОАГА». Рекомендован динамический контроль данных ХГЧ, УЗ-контроль структуры плаценты и функционального состояния плода 1 раз в 14 дней.

При очередном ультразвуковом исследовании в ПЦ в сроке гестации 30-31 нед. фетометрия на 31 нед., ПМП – 1600-1850 г. При оценке анатомии плода в его печени было обнаружено образование с четкими ровными контурами размерами 43×38×39 мм, гипоэхенной «сетчатой» эхоструктуры (см. рис. 2), при цветовом допплеровском картировании локусов васкуляризации образования не получено. При оценке структуры плаценты описываемое ранее образование осталось прежней структуры, но изменило свои размеры до 72×42 мм. При оценке кровотока в режиме энергетического и цветового допплеровского картирования локусов васкуляризации не выявлено. Ультразвуковой диагноз: «прогрессирующая маточная беременность 30-31 нед. Образование плаценты (ЧПЗ?), образование печени плода». Рекомендовано продолжить динамическое наблюдение амбулаторно.

Беременная экстренно госпитализирована в родильное отделение ПЦ в связи с дородовым излитием околоплодных вод в 36 нед. гестации и клиническими проявлениями симфизиопатии. Осмотрена консилиумом, принято решение об абдоминальном родоразрешении по сочетанным показаниям. Во время операции кесарева сечения извлечен плод женского пола весом 2490 г., длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно, послед удален за пуповину, при осмотре с одной стороны плаценты (см. рис. 3 а) по краю обнаружено образование в виде пузырей, с другой – краевое прикрепление пуповины; при проведении интраоперационно выскабливания стенок полости матки получен обильный соскоб в виде «пузырей» и «гроздьев» неправильной формы (см. рис. 3 б) (отправлен с плацентой на гистологическое исследование).

Гистологическое заключение получено на 4-е сут. послеоперационного периода: патологически незрелая плацента: вариант промежуточных незрелых ворсин с участками частичного пузырного заноса (см. рис. 4 а, б), децидуальная ткань с некротическими и выраженными гидропическими изменениями.

С учетом результатов ПГИ в послеоперационном периоде родильнице продолжен контроль уровня ХГЧ: 5-е сут. – 223,44 мМед/мл, 9-е сут. – 25,57 мМед/мл. При динамическом ультразвуковом исследовании органов малого таза на 5-е и 9-е сут. послеоперационного периода патологии не выявлено. Выполнена компьютерная томография головного мозга и органов грудной клетки – патологии не выявлено. Течение послеоперационного периода – гладкое (получала АБ-терапию в лечебном режиме в течение 5 сут. цефтриаксоном, метронидазолом, утеротоники, препараты железа), швы сняты на 7-е сут., заживление – первичным натяжением. На 9-е сут. родильница выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией динамического наблюдения в Краевом онкодиспансере.

Новорожденному ребенку было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости в 1-е сутки жизни: выявлено анэхогенное образование передней поверхности печени овальной формы неоднородной сетчатой эхоструктуры с наличием перегородок без признаков кровотока при цветовом доп­плеровском картировании. Размеры образования 78×31 мм, что полностью соответствовало результатам пренатального исследования. Ребенок консультирован детским хирургом, проведено обследование на онкомаркеры, биохимический анализ крови, коагулограмма. Патологических изменений клинико-лабораторных анализов крови не выявлено. Рекомендовано динамическое наблюдение.

В возрасте 4 мес. при повторном ультразвуковом исследовании ребенка в проекции 1, 2, 3, 4, 5, 6-го сегментов печени определяется описываемое ранее образование с увеличением размеров в динамике до 110×51×103 мм. При проведении компьютерной томографии диагноз подтвержден (см. рис. 5), в связи с чем выполнено плановое оперативное лечение в объеме верхней поперечной лапаротомии справа, иссечения кисты печени. При ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства дополнительных объемных масс и увеличенных лимфоузлов не выявлено. Результаты гистологического исследования: кистозная лимфангиома (см. рис. 6).

Представленный случай позволяет предположить, что возможно вынашивание беременности с ультразвуковыми признаками частичного пузырного заноса при стабильных цифрах ХГЧ и динамическом контроле состояния плаценты и плода.

1. Акушерство. Национальное руководство. М. 2011; 930-941.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л. 1989; 364-383.
3. Мещерякова Л.А. Трофобластическая болезнь. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 68-72.
4. Мещерякова Л.А. Трофобластическая болезнь: новый взгляд на лечение и мониторинг. Современная онкология. 2002; 4 (4): 168-171.
5. Bruchim I., Kidron D., Amiel A. etal. Complete hydatidiform mole and a coexistent viable fetus: report of two cases and review of the literature. Gynecol. Oncol. 2000; 77 (1): 197-202.

1. Obstetrics. National leadership [Akusherstvo. Natsional'noe rukovodstvo (in Russian)]. Moscow. 2011; 930-941.
2. BokhmanYa.V. Guide oncogynecology [Rukovodstvo po onkoginekologii (in Russian)]. Leningrad. 1989; 364-383.
3. Meshcheryakova L.A. Trofoblasticheskaya bolezn'. Akusherstvo i ginekologiya. 2006; 4: 68-72.
4. Meshcheryakova L.A. Sovremennaya onkologiya. 2002; 4 (4): 168-171.
5. Bruchim I., Kidron D., Amiel A. etal. Complete hydatidiform mole and a coexistent viable fetus: report of two cases and review of the literature. Gynecol. Oncol. 2000; 77 (1): 197-202.

Кривоносова Наталья Владимировна – к.м.н., врач ультразвуковой диагностики отделения перинатальной диагностики ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК. Адрес: ул. Площадь Победы, 1, г. Краснодар, Россия, 350007; доцент кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ. Адрес: ул. Седина, 4, г. Краснодар, Россия, 350063. Тел: +78612671214. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Голосеев Константин Федорович – заведующий рентгенологическим отделением №2 ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК Адрес: ул. Площадь Победы, 1, г. Краснодар, Россия, 350007. Тел: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Морозова Радмила Витальевна – заведующая патологоанатомическим отделением ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК. Адрес: ул. Площадь Победы, 1, г. Краснодар, Россия, 350007. Тел: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Томашевский Дмитрий Вениаминович – заместитель главного врача по перинатальной помощи ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК. Адрес: ул. Площадь Победы, 1, г. Краснодар, Россия, 350007. Тел: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Васина Ирина Борисовна – заведующая отделением перинатальной диагностики ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК. Адрес: ул. Площадь Победы, 1, г. Краснодар, Россия, 350007. Тел: +78612671214. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Сандомирская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК. Адрес: ул. Красных Партизан, 6/2, г. Краснодар, Россия, 350012. Тел: +78612220483. E-mail: pc@kkb2-kuban.ru.

Krivonosova Natal'ya Vladimirovna – MD, physician ultrasound diagnosis of perinatal diagnostics department, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. Ploshchad' Pobedy, 1, Krasnodar, Rossiya, 350007; assistant professor of radiation diagnosis, Kuban State Medical University of the Russian Health Ministry. Address: ul. Sedina, 4, Krasnodar, Russia, 350063. Tel.: +78612671214. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Goloseev Konstantin Fedorovich – head of the radiology department, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. Ploshchad' Pobedy, 1, Krasnodar, Rossiya, 350007. Tel.: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

MorozovaRadmilaVital'evna – head of the pathology department, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. Ploshchad' Pobedy, 1, Krasnodar, Rossiya, 350007. Tel.: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

TomashevskiiDmitriiVeniaminovich – Deputy Chief of perinatal care, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. Ploshchad' Pobedy, 1, Krasnodar, Rossiya, 350007. Tel.: +78612623363. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Vasina Irina Borisovna – head of the division of perinatal diagnostic, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. Ploshchad' Pobedy, 1, Krasnodar, Rossiya, 350007. Tel.: +78612671214. E-mail: kkdkb@mail.ru.

Sandomirskaya Olga Vladimirovna – obstetrician-gynecologist, Children's Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Krasnodar region. Address: ul. KrasnykhPartizan, 6/2, Krasnodar, Russia, 350012. Tel.: +78612220483. E-mail: pc@kkb2-kuban.ru.